Sindromi coronariche acute
Con il termine sindrome coronarica acuta (SCA) si identifica un insieme di condizioni cliniche dovute a riduzione improvvisa del flusso coronarico, generalmente per rottura di una placca aterosclerotica e formazione di trombo. La SCA comprende:
- Angina instabile
- NSTEMI (infarto senza sopraslivellamento del tratto ST)
- STEMI (infarto con sopraslivellamento del tratto ST)
Queste tre condizioni condividono meccanismi patogenetici simili, ma differiscono per grado di occlusione coronarica, estensione del danno miocardico e strategie terapeutiche.
Angina instabile, NSTEMI e STEMI
Angina instabile
L’angina instabile, pur senza necrosi miocardica, rappresenta comunque una condizione ad alto rischio che richiede monitoraggio stretto.
Fisiopatologia
È causata da ischemia miocardica acuta senza necrosi cellulare significativa, spesso dovuta a trombo non occlusivo o ridotta perfusione causata da una placca instabile.
ECG
Può mostrare:
- sottoslivellamento del tratto ST
- inversione dell’onda T
- essere normale
Sintomatologia
Dolore toracico:
- a riposo o con sforzi minimi
- di nuova insorgenza, o con rapido peggioramento rispetto al quadro precedente
Marcatori Cardiaci
Nell’angina instabile non vi è danno miocardico documentabile.
Con le troponine ad alta sensibilità possono osservarsi lievi fluttuazioni, ma:
- non superano stabilmente il 99° percentile
- non presentano una dinamica tipica di incremento e successiva riduzione
In presenza di un vero pattern dinamico di incremento sopra il 99° percentile, la diagnosi diventa NSTEMI.
NSTEMI
Fisiopatologia
Occlusione coronarica incompleta o transitoria con necrosi miocardica subendocardica.
ECG
- sottoslivellamento ST
- inversioni dell’onda T
- sopraslivellamento trasitorio ST
Sintomatologia
Simile allo STEMI ma spesso meno intensa; può essere atipica in anziani, diabetici e donne
Marcatori Cardiaci
- Troponina elevata oltre il 99° percentile
- Andamento dinamico “rise and fall” compatibile con necrosi miocardica
STEMI
Fisiopatologia
Occlusione coronarica completa e persistente con necrosi miocardica transmurale.
ECG
Sopraslivellamento persistente del tratto ST in derivazioni contigue.
Sintomatologia
- Dolore toracico intenso, costrittivo, >20 minuti
- Possibili irradiazioni del dolore
- Nausea, dispnea, ansia di morte, diaforesi
Marcatori Cardiaci
- Rapido aumento delle troponine
- Valori elevati e persistenti
Trattamento del paziente con STEMI linee Guida 2025
Ambito extraospedaliero
Il sistema territoriale è cruciale per ridurre i tempi di intervento. Di seguito i principali interventi da attuare:
- Identificazione precoce dei sintomi
- ECG a 12 derivazioni sul territorio per la diagnosi di STEMI
- Pre allerta struttura di destinazione e trasporto prioritario verso centro con emodinamica
- terapia antiaggregante: Acido acetilsalicilico 162 – 325 mg OS o 75 – 250 mg EV. Eventuale secondo antiaggregante (Plasugrel carico 60 mg, Ticagrelor carico 180 mg)
- terapia anticoagulante: Eparina (se previsto dai protocolli)
- Accesso venoso
- Ossigeno se SpO₂ < 90%
- Nitroglicerina SL 1 cp, fino a 3 somministrazioni, per dolore ischemico. Se inefficaci passare alla morfina. Controindicazioni: PAS< 90 mmHg, FC compresa tra 50 – 100 bpm, assunzione inibitori fosfodiesterasi nelle ultime 24 h, IMA ventricolo dx.
- Morfina/Fentanyl per controllo del dolore
- Valutare fibrinolisi
Ambito intraospedaliero
Rivalutazione del paziente: anamnesi, ripetizione ECG, prelievi ematici per emocromo coagulazione, marcatori cardiaci, valutazione Checklist se non controindicazioni a fibrinolisi.
Scelta della strategia di riperfusione
La riperfusione deve essere eseguita il più precocemente possibile. Essa può variare a seconda del tempo intercorso dall’insorgenza dei sintomi e da eventuali controindicazioni.
PCI primaria: È il trattamento di scelta se può essere effettuata:
- entro 90 minuti dal primo contatto medico in centri con emodinamica,
- entro 120 minuti se trasferimento da centro senza emodinamica.
Vantaggi: maggiore efficacia e minore rischio emorragico rispetto alla fibrinolisi.
Fibrinolisi: Indicata se la PCI non è disponibile nei tempi raccomandati e se:
- sintomi insorti da meno di 12 ore. Massima efficacia entro le prime 2 -3 ore.
Controindicazioni assolute:
- Ictus emorragico precedente
- Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti
- Sanguinamento attivo
- NPL cerebrali
- Dissezione aortica
- Trauma/chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane
- Punture recenti in sedi non comprimibili nelle 24 h precedenti
- PA >180/110
Controindicazioni relative:
- Gravidanza/ 1° sett. post partum
- Mestruazioni
- Ulcera gastroduodenale attiva
- Terapia anticoagulante con INR > 2
Dopo fibrinolisi:
se inefficace → trasferimento urgente per “rescue PCI”,
se efficace → angiografia programmata entro 24 ore.
Gestione paziente STEMI/NSTEMI
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- Riconoscimento sintomi: dolore toracico >20 min, oppressivo, irradiato, dispnea, nausea, sudorazione, sincope, agitazione
- ECG preospedaliero: 12 derivazioni, inviare al centro di destinazione. Interpretazione completa: STEMI: ST ↑ ≥1 mm in ≥2 derivazioni contigue; NSTEMI: ST ↓, sopraslivellamento transitorio ST, T invertite; ECG talvolta normale
- Pre-allerta: avvisare ospedale con emodinamica attiva; trasporto diretto sala emodinamica se STEMI
- Terapia iniziale: Acido acetilsalicilico, Prasugrel o Ticaglelor, anticoagulante se previsto dai protocolli, ossigeno se Sat O2 <90%, nitrati se non controindicazioni, morfina/Fentanyl monitor ECG continuo
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- Arrivo e rivalutazione
- ECG: conferma STEMI/NSTEMI
- Prelievo: per valutazione marcatori cardiaci Troponina I/T all’arrivo e 3–6h, coagulazione, emocromo
- Procedura riperfusiva: PCI/Fibrinolisi
- Strategia: PCI primaria ≤90 min dal primo contatto medico; se pazienti trasferiti PCI entro 120 min, fibrinolisi ≤30 min arrivo in ospedale; se fibrinolisi non efficace → PCI di salvataggio
- Terapia adiuvante: beta-bloccanti, statine, ACE-I/ARB
- Stratificazione rischio: TIMI/GRACE
- Rischio alto →trattamento come STEMI ma non si esegue Fibrinolisi
- Rischio basso → ricovero, coronarografia differita
- Valutare Terapia adiuvante
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- Riabilitazione cardiologica
- Controllo fattori di rischio
- Terapia cronica personalizzata
- Educazione paziente e caregiver
